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季林博士 医院副院长
医疗质量的指标管理（7）-再谈指标应用.临床路径完成率。临床路径指建立在循证医学证据和临床指南的基础上的，针对某一疾病建立一套标准化系统性治疗模式与治疗程序。临床路径是规范临床诊疗行为，保证医疗质量，减少非必要医疗资源消耗的重要依据。特别是DRGs/DIP医保付费正式实施后，不仅仅需要把病看好，而且花费还必须控制在合理的范围内。
DRGs/DIP推开后，医保付费的理念将发生根本性改变，医院用于改善就医条件、发放员工工资的“利润”，将直接来自每例诊疗的结余。因此，标准化才能保证相同病例的结余稳定，那么，临床路径就是必然选择。与此同时，追求“结余”可能还会意料之中地带来“惜治”的结果，那么，临床路径就又成为了保证诊疗质量的标尺。
因此，作为科室掌舵人，应该转变对临床路径的观念，由当前的“紧箍咒”变为未来的“金箍棒”。对平均住院日长、费用高的病种，应该优先比对临床路径，做适应性研究，提升路径使用数量和能力
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#医院/医疗/护理#聊聊临床路径 1 一、临床路径与传统医疗模式的区别 传统的医疗模式是每一位医师依据自己的“路径”（来自师承、个人经验、小范围共识）开展临床工作。由于询证不规范、路径不固定、颗粒不精细，因此，产生的诊疗效果并非固定，质量管理的难度大，更侧重终末质量评估来反馈改进。 而临床路径是综合专家的意见，初始即制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径来开展医疗工作，产生一个结果，质量监管对过程质量的监督也更为方便、准确。由于标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化。 二、临床路径的组成内容 1.治疗目标 2. 诊疗进度表 3. 诊疗项目 4.诊疗计划和目标的调整 三、临床路径设计方法 1.临床路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定诊疗的项目、顺序和时限。 2.临床路径的制定需要综合多学科医学知识，这些学科包括医疗、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。 3.临床路径的结果目标是建立一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
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#医院/医疗/护理#聊聊临床路径4 前面聊了如何制定临床路径，以及如何评估路径的适用性，下面即将面临另一个重要的问题，那就是哪些疾病可以纳入临床路径管理，用于诊疗过程呢？ 六、入径原则 有这么几个衡量能否入径的条件 1.诊断是否明确？对于尚未明确诊断的病例，不宜急于入径，需要明确诊断后，再选择适宜的临床路径，负责会导致误诊、误治，南辕北辙； 2.第一诊断为临床路径病种的。第一诊断即主要诊断，此次入院要解决的首要的问题，对该疾病的治疗，也能解决此次就医的主要问题。因此，选择临床路径，必须根据第一诊断，当病例的第一诊断与路径的入径诊断一致，则具备入径的前提条件； 3.无严重合并症或并发症。临床路径是基于标准化的诊疗，如果第一诊断伴随不严重、不紧急的并发症，将不会对此次诊疗产生明显影响，如果相反，患者的疾病就大概率不会沿着标准病程发展，显然路径所明确的标准化诊疗流程，就不能得到路径设定的疾病转归，因此，这样的疾病不适合入径。 那是不是有严重并发症的疾病就不能实施临床路径管理呢？答案也是否定的，当临床路径已经丰富到形成路径网，也可以将因严重并发症，伴发症已成为主要疾病时，进入并发症为第一诊断的路径，实施动态路径适配与管理，来达成临床路径诊疗标准化、花费标准化、预后标准化的初衷。 相信随着对临床路径的重视程度提高，路径范式不断地丰富，会有越来越多的疾病可进入路径化管理，以实现资源投入与诊疗效果的平衡，实现真正的价值医疗。
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#医院/医疗/护理#聊聊临床路径 6 七、临床路径的变异完成 无法完全按照临床路径实施，或者按照路径实施出现了预计之外的效果，均称为变异。但根据，治疗效果的不同，变异病例也会采取两大类处理方式，一是变异退出，二是变异完成。上一次说了变异退出，今天说说变异完成。 疾病的标准化治疗，也就临床路径，是通过对诊断、入径、检查、治疗、恢复、出院等一系列环节进行主因化、标准化、精确化的设计、操作和评价，完成对一个个特定病种治疗的一系列SOP。 但人体又具有高度复杂性，往往不会像小白鼠那样，仅罹患单一疾病的情况，是不多见的，尤其是老年人、有基础疾病的人。 那么，患病情况不单一，是不是就不能进入临床路径实施治疗管理呢？显然也不是。往往会在入径主要诊断不变的前提下，在并发症或其它合并症没有成为主要疾病前提下，继续坚持按照临床路径治疗，虽然导致的治疗时长超过了路径规定、诊疗医嘱多于了路径规定等等情况，但最终还是依据临床路径，实现了预期目标、并出院了，这个就是变异完成。 因此，可以认为，变异完成就是在临床路径的指导下，处理了比入径诊断更加复杂的病情治疗，这可能是临床路径更大的现实价值。
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#安全管理#聊聊临床路径 7 八、正确认识临床路径的变异 （一）错误认识 常见的对于临床路径变异的错误认识和做法是： 1.认为实行临床路径就不能出现变异，有变异就是执行的不严格，导致生硬刻板的套用临床路径，吃力不讨好； 2.认为针对变异，及时改变路径的模板，就能有效降低变异； 3.认为既然出现了变异，就应该立即退出路径。 （二）正确认识 1.变异恰恰是常态。医院级别越高，收治患者的难度越大，基础疾病、合并症自然不少，因此，大大小小的变异或准变异，是一定存在的。出现变异，就应该研究分析，针对性的予以调整，不可硬套路径，削足适履。 2.路径不能轻易改。临床路径的制定，是基于强循证依据、经历了严谨程序的，使用过程中，因为个例的变异，而随意修改临床路径，坏了循证和程序的基础，反而会降低临床路径的可靠性。正确做法：以主干路径为依据，形成分支参考路径，在充分循证和临床研究的基础上，固化为新的路径，组成临床路径网络。 3.不要轻易退出路径。既然变异是常态，那么努力完成路径，也就是常态。一方面，临床路径相较医师个体经验，具有更广泛的询证基础，可信度更高；二是根据变异的程度，做适当的对症治疗，有助于完成主要治疗目标；三是，有助于在DRG/DIP模式下达到质量与成本的平衡；四，有助于对临床路径进一步的完善。
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#医药医疗圈#聊聊临床路径5。 六、病例变异及处理 变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，其结果表现为变异完成和变异退出两种情况. 今天我们先来看看，在什么情况下，要实采用变异退出的策略。一般来说，出现以下变异情况之一时，应当退出临床路径： 1、实施路径诊疗过程中，发现确需对入院第一诊断进行修正的； 2、实施路径诊疗过程中，发现患者系因第一诊断有误而进入临床路径的；（前面两条都因为第一诊断的原因，不符合入径条件，需要退出。但二者区别在于是否存在诊断工作的失误。） 3、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 4、因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗内容的；（上述两条，涉及第二个不得入径的条件，及严重并发症和合并症。并发症系由医患疾病或治疗操作引发的后续产生的疾病，例如感冒引发的心肌炎；合并症或伴随症是指疾病间并无明显的因果关系，例如，感冒合并足部溃疡。但无论严重并发症还是合并症，都会影响对入径第一诊断的按计划治疗，因此出现此变异后，需要退出路径管理） 5、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式的； 6、患者主动要求退出的；（上述两种情况，均来自患者医院原因，往往表现是治疗进程和效果未达到患者预期，但很多情况下与入径沟通关系密切） 7、其他严重影响临床路径实施的情况。
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临床路径的本地化。 根据国家卫健委《医疗机构临床路径管理指导原则2017》中第十二条 “医疗机构可以以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。” 规定，医疗机构应根据实际，对临床路径进行本地化验证，如有必要，作出适当调整。 如何调整？两个方向，一是对诊疗手段，路径规定的不足，需调整；二是路径规定的过量，需调减。 如何调增or调减？DRGs正式启用后，调增or调减都涉及成本和质量，因此需要重视和慎重。 需调整，当检查手段或治疗手段，不足以明确诊断和治愈疾病时，需要适当增加手段（是否属于变异？），但原因可能来自医护技的能力不足，也可能来自患者的个体差异，调增病例事后应认真分析讨论，明确原因，如果为医护技能力不足，需加强培训；如果是患者个体差异，则做好临床研究的基础上，可以申请调整路径，使其本地化。 需调减，路径规定诊疗手段超出了诊疗实际需要，适当减少时，仍能完成诊疗行为、达到诊疗目标，同样也需要密切观察患者在院情况、严格把握出院指征、周末实施回访、随访，按照临床科研的思路，积累必要的询证依据，再报请调减路径，使其本地化。 由于调增调减最终都以患者安全和治疗效果为衡量标准，所以应高度谨慎。
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医疗质量安全管理指标，具有客观性、灵敏性、可比性、连续性、前瞻性、通约性等特征，是现代医院管理的重要工具。但指标的滥用和独用，也会遭到临床的诟病，必须将关联指标联合使用，才能更加真实、可靠地反映临床诊疗质量。
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医疗质量的指标管理（4）-指标应用。是否使用指标管理，某种程度上说，就形是牛拉马跑，还是飞机高铁。例如，平均住院日这个指标，是利用每位出院患者实际占用床位时间，衡量医院医疗资源利用情况。既反映医疗效率、也反映医疗质量。病种难度高、平均住院日短的剪刀差，就是各大医院追求的目标。临床专科提升实力，重点病种、重点手术的平均住院日，就是一个需要重点关注的指标。科室使用平均住院日这个指标可以按以下步骤展开： 1.科室的平均住院日，可以分别按病种或/加手术名称（下一步还可以加入年龄因素）进行排序； 2.以院级平均住院日为线，重点分析高于医院平均住院日的病种分组； 3.优先挑选其中医疗耗费高的、危重程度高的、手术级别高的进行分析； 4.可参考国家颁布的临床路径，梳理诊疗流程、诊疗能力中待改进、待提高的地方； 5.根据梳理出的问题和需求，借助PDCA等质量工具（通过优化管理、技术引进提高诊疗能力、培训达成共识）
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#医院/医疗/护理#医疗质量安全建设的5要素-5 （二）要有质量安全能力 个体质量，是全院质量的基础，因此，个体需要培养必要的质量安全能力，就包括： 1.三基知识和操作。三基非常关键 基础理论：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学、生物学、卫生法规、医学伦理学。 基础知识：诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学。 基本技术：临床操作技术）。 三基非常关键，是保证急救抢救、患者全身情况的判断、危急值和关键生命指标异常的识别等等。这是保证专科高质量诊疗的基础。 2. 专科业务能力。俗话说，没有金刚钻，难揽瓷器活。应该加强专科能力建设。例如结合疾病谱和现有条件，循序渐进地提升专科疑难重症诊疗能力和三四级手术能力 3.循证能力 临床诊疗方式的信度和临床研究能力。 4. DRG能力 临床路径的使用和创新能力，全成本意识和能力、优势病种和诊疗方法的培育能力。 5.质控工具能力 了解会用一些基本的质量工具，PDCA、QCC、RCA、鱼骨图、帕累托图、折线图等、指标数据分析能力。医
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